溫州東大礦建工程有限公司“8·19”高處墜落一般安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告

2019年8月19日 09時01分，馬關(guān)縣應(yīng)急管理局接到溫州東大礦建工程有限公司報告稱：“溫州東大礦建工程有限公司金竹山支溝支溝排水溝豎井發(fā)生一起事故，二名工人工亡”。馬關(guān)縣應(yīng)急管理局及時向縣人民政府報告?？h人民政府接報后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務(wù)院令第493號的規(guī)定成立了事故調(diào)查組，成員由縣應(yīng)急局、公安局、人社局、總工會等部門相關(guān)人員組成，并邀請馬關(guān)縣紀(jì)監(jiān)委派人參加。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任劃分，提出了對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位、工程發(fā)包單位及工程概況

（一）事故發(fā)生單位概況

溫州東大礦建工程有限公司屬于合法企業(yè)，位于浙江省蒼南縣靈溪鎮(zhèn)江灣路社保大樓601室，企業(yè)營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91330327757067469N，營業(yè)期限：2003年12月09日至長期，法定代表人：朱善懷，經(jīng)營范圍：礦山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、橋梁工程、機(jī)電安裝工程的施工、勞務(wù)分包、建筑材料的銷售、煤炭銷售、工程技術(shù)咨詢服務(wù)、機(jī)械租賃；安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）JZ安許證字[2009]030466—2/1 ，有效期限：2018年07月13日至2021年07月12日；建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：D133052931，有效期至2021年03月04日，資質(zhì)類別及等級：礦山工程施工總承包壹級。

（二）工程發(fā)包單位概況

云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司(工程發(fā)包單位)，法定代表人：張學(xué)平，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91530000218270644R，公司住所：云南文山馬關(guān)縣都龍鎮(zhèn)，有效期2004年07月19日至長期，經(jīng)營范圍：金屬、非金屬采、選、冶、化工及相關(guān)衍生產(chǎn)品，金屬、非金屬礦產(chǎn)品購銷，自營公司產(chǎn)品進(jìn)出口貿(mào)易，公司生產(chǎn)所需的原輔材料，儀器儀表、機(jī)械設(shè)備、零配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)，百貨、汽車維修業(yè)務(wù)、酒店管理。

（三）工程基本概況

云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司金竹山清污分流工程位于馬關(guān)縣都龍鎮(zhèn)金竹山，工程造價296萬元，其中井巷工程254萬元，地表工程42萬元，資金來源：企業(yè)自籌，工程內(nèi)容包括金竹山排洪豎井工程、豎井底部與銅街大溝尾礦庫中后期排洪隧洞連接平硐、金竹山支溝攔水壩等。工程由云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司發(fā)包給溫州東大礦建工程有限公司，溫州東大礦建工程有限公司將工程交由李若國、張振敬等股東承建。

二、事故發(fā)生地點和經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故地點

事故發(fā)生地位于馬關(guān)縣都龍鎮(zhèn)金竹山村委會金竹山支溝支溝排水溝豎井（排洪豎井工程）距井底30米處。

（二）事故經(jīng)過

2019年8月18日18時，溫州東大礦建工程有限公司金竹山支溝支溝排水溝豎井施工人員李中際、李開位、李潤民、李潤峰開始下到距離井口垂直深度120米的位置進(jìn)行井下鑿巖施工，到19日凌晨1點左右炮孔打眼作業(yè)結(jié)束，然后由爆破員到井下裝炸藥，炸藥裝好后李中際、李開位、李潤峰、李潤民在井底等候吊罐下來準(zhǔn)備升井，吊罐下來后李潤民先進(jìn)入吊罐里面，李潤峰、李中際、李開位三人則站在穩(wěn)盤上整理鑿巖工具（風(fēng)管和水管等）升井下班，4點半左右，穩(wěn)盤先于吊罐提升到距離井底大約30米時，提升穩(wěn)盤的鋼索跳槽，導(dǎo)致1號提繩一側(cè)突然發(fā)生傾斜，李開位掉入井底、李中際頭朝下跌入吊罐里面、李潤峰下滑卡在2號提繩的縫隙中，事故造成穩(wěn)盤上三人中的李開位、李中際兩人被救援到地面時已無生命體征。

（三）事故救援及報告情況

1.事故救援情況

事故發(fā)生后，吊罐中的李潤民立即向上面吼叫，李潤峰也大聲向井口喊叫救人，井口的信號工楊禮軍聽到喊聲后用遙控調(diào)整好穩(wěn)盤，李潤峰進(jìn)入吊罐里面和李潤民送李中際一起升井到地面，并及時通知帶班人員萬仁華，之后李潤峰、馬志安、李潤民立即乘坐吊罐一起入井尋找李開位，三人下到井底發(fā)現(xiàn)李開位臉朝上躺在水里面，然后三人將李開位抱入吊罐一起升到地面，發(fā)現(xiàn)李中際、李開位均沒有了呼吸，萬仁華及時向吳友教報告，吳友教邊向李若國及張振敬報告邊開車將李中際、李開位送往馬關(guān)縣人民醫(yī)院，6點10分左右到達(dá)馬關(guān)縣人民醫(yī)院，經(jīng)過醫(yī)生檢查宣布李中際、李開位兩人死亡。

2.事故報告情況

事故發(fā)生后，帶班人員萬仁華于05：08分向生產(chǎn)隊長吳友教報告；吳友教于05：40分向項目投資人李若國報告，同時于05:52分向項目部負(fù)責(zé)人張振敬報告；李若國于06：49分向云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司項目部經(jīng)理吳迎發(fā)報告，于07:26分向云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司安環(huán)部經(jīng)理郭正景報告，于09:01分向馬關(guān)縣應(yīng)急管理局梁文報告；吳迎發(fā)于06:53分向云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司副總經(jīng)理何慶浪報告，于06:56分向云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司總經(jīng)理趙云魁報告，于07:00分向云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司安環(huán)部經(jīng)理報告，于07:06分向云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司總經(jīng)理助理張承功報告；郭正景于09:04分向馬關(guān)縣應(yīng)急管理局梁文報告。（具體報告情況如圖）

8.19事故報告情況示意圖

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況：死亡2人

死者基本情況：

李中際，男、1976年生、現(xiàn)年43歲、家住浙江省平陽縣青街鄉(xiāng)新三村、身份證號：330326197606017818；

李開位，男、1975年生、現(xiàn)年44歲、家住浙江省倉南縣靈溪鎮(zhèn)大門三街23號、身份證號：330326197509027811.

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：410萬元

四 、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

一是李中際、李開位、李潤峰在升井下班過程中違反操作規(guī)程，不乘坐吊罐而乘坐穩(wěn)盤且未系安全繩；

二是卷揚機(jī)鋼索跳槽，造成穩(wěn)盤傾斜，導(dǎo)致李開位墜入井底，李中際跌入吊罐，李潤峰被卡在2號提繩的縫隙中，造成李中際、李開位死亡。

（二）造成事故的間接原因

1.溫州東大礦建工程有限公司對提升系統(tǒng)鋼索檢查保養(yǎng)不到位，未及時排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未按照規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底；

2.溫州東大礦建工程有限公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)過程流于形式，未組織職工對所從事工種的操作規(guī)程和技能進(jìn)行培訓(xùn)，工人在作業(yè)過程中不能熟練掌握安全技能，并且安排未經(jīng)培訓(xùn)取證的卷揚機(jī)操作工上崗作業(yè)；

3.溫州東大礦建工程有限公司未認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，在管理過程中未認(rèn)真貫徹上級有關(guān)部門的規(guī)定，安排未經(jīng)培訓(xùn)取證的人員進(jìn)行帶班，且?guī)О嗳藛T未嚴(yán)格執(zhí)行帶班規(guī)定，未真正在作業(yè)現(xiàn)場帶班，擅自離崗睡覺；

4.溫州東大礦建工程有限公司未建立健全各種規(guī)章制度及操作規(guī)程，未制定高空作業(yè)管理規(guī)定、作業(yè)人員進(jìn)入高空作業(yè)未實行領(lǐng)導(dǎo)審批制度及入井須知等；

5.溫州東大礦建工程有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未嚴(yán)格執(zhí)行高空作業(yè)安全防護(hù)措施及規(guī)定，作業(yè)人員在乘坐吊罐上升過程未系安全繩；

6.溫州東大礦建工程有限公司對應(yīng)急救援工作管理不到位，未制定切實可行的應(yīng)急救援預(yù)案、演練計劃和演練方案；

7.項目部負(fù)責(zé)人張振敬、李若國（實為投資受益人）未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未認(rèn)真開展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。

8.云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司(工程發(fā)包單位)對所發(fā)包項目的監(jiān)管不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查后認(rèn)定：溫州東大礦建工程有限公司“8·19”高處墜落事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議

（一）責(zé)任劃分

1.李開位、李中際在升井下班過程中違反操作規(guī)程乘坐穩(wěn)盤且未系安全繩，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

2.溫州東大礦建工程有限公司對提升系統(tǒng)鋼索檢查保養(yǎng)不到位，未及時排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未按照規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底，對員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全教育培訓(xùn)過程流于形式，未組織職工對所從事工種的操作規(guī)程和技能進(jìn)行培訓(xùn)，且安排未經(jīng)培訓(xùn)取證的卷揚機(jī)操作工上崗作業(yè)，未認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，在管理過程中未認(rèn)真貫徹上級有關(guān)部門的規(guī)定，安排未經(jīng)培訓(xùn)取證的人員進(jìn)行帶班，且?guī)О嗳藛T未嚴(yán)格執(zhí)行帶班規(guī)定，未真正在作業(yè)現(xiàn)場帶班，擅自離崗睡覺，未建立健全各種規(guī)章制度及操作規(guī)程，未制定有限空間作業(yè)場所管理規(guī)定、作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)實行領(lǐng)導(dǎo)審批制度及入井須知等，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未嚴(yán)格執(zhí)行井巷操作規(guī)程，作業(yè)人員在乘坐吊罐升井過程未系安全繩；對應(yīng)急救援工作管理不到位，未制定切實可行的應(yīng)急救援預(yù)案、及演練計劃和演練方案，應(yīng)負(fù)間接責(zé)任。

3.項目部負(fù)責(zé)人張振敬、李若國未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未認(rèn)真開展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，應(yīng)負(fù)相應(yīng)管理責(zé)任。

4.項目部負(fù)責(zé)人張振敬于2019年8月19日05:40分接到現(xiàn)場管理人員吳友教的電話報告，但未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務(wù)院令第493號第九條的規(guī)定時限上報，應(yīng)負(fù)遲報事故責(zé)任。

5.項目部負(fù)責(zé)人李若國于2019年8月19日05:52分接到現(xiàn)場管理人員吳友教的電話報告，但未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務(wù)院令第493號第九條的規(guī)定時限上報，到2019年8月19日09:01分才向馬關(guān)縣應(yīng)急管理局報告，超過事故上報時限2小時21分，應(yīng)負(fù)遲報事故責(zé)任。

6.云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司對本單位對外發(fā)包的項目施工單位監(jiān)督管理不到位，未認(rèn)真監(jiān)督項目施工單位開展隱患排查治理，及時消除事故隱患，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

1.建議由馬關(guān)縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予云南溫州東大礦建工程有限公司實施行政處罰；

2.建議由馬關(guān)縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對張振敬、李若國實施行政處罰；

3.建議由云南華聯(lián)鋅銦股份有限公司向馬關(guān)縣人民政府作出深刻的書面檢查，同時，對公司下屬負(fù)有責(zé)任的部門及人員按照公司規(guī)定作出相應(yīng)的處罰后將處罰結(jié)果報馬關(guān)縣應(yīng)急管理局；

4.由于李中際、李開位在此次事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。

六、事故防范及整改措施

此起事故的發(fā)生，反映出豎井施工程中安全管理存在的問題較為突出：一是企業(yè)的主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制管理體系不健全；二是安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度及相關(guān)操作規(guī)程不健全，從業(yè)人員無章可循；三是作業(yè)現(xiàn)場隱患排查、治理不力，施工現(xiàn)場安全管理不到位；四是安全管理人員配置不足，履職責(zé)任不落實；五是安全教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)過程流于形式；六是企業(yè)管理人員意識淡薄，事故發(fā)生后未及時按規(guī)定上報相關(guān)部門；七是安全生產(chǎn)大檢查工作落實不到位，未及時消除事故隱患；八是對應(yīng)急管理工作不重視，未及時制定應(yīng)急預(yù)案、演練方案和演練計劃。

為防止類似事故的發(fā)生，應(yīng)采取以下措施加強(qiáng)安全防范工作。

1.企業(yè)必須嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.企業(yè)要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到遵章作業(yè)，遵章管理，嚴(yán)禁“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

3.企業(yè)要進(jìn)一步完善安全管理機(jī)構(gòu)，配置足夠的安全管理人員，切實履行安全管理職責(zé)。

4.企業(yè)要加大對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，建立完善的安全培訓(xùn)體系，從業(yè)人員必須嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》認(rèn)真做好安全教育培訓(xùn)工作。要讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和規(guī)章；各崗位的操作規(guī)程和操作技能；安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動防護(hù)用品的使用、維護(hù)等知識。

5.企業(yè)要進(jìn)一步加大對施工現(xiàn)場事故隱患的排查和整改治理力度，對排查出的隱患要進(jìn)行登記，并制定相應(yīng)的整改措施和整改方案落實具體責(zé)任人，在規(guī)定的時限內(nèi)對存在的事故隱患進(jìn)行整改。

6.企業(yè)要加強(qiáng)對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，做到事故發(fā)生后依法上報，杜絕瞞報、遲報、漏報等違法行為的發(fā)生。

7.加強(qiáng)應(yīng)急工作管理，加大對應(yīng)急救援法律法規(guī)的宣傳力度。

溫州東大礦建工程有限公司

“8·19”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2019年10月23日

（附）