《文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法 》2020年1月1日起施行

新年到！

辦法來！

文山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

2020年1月1日起施行

有效期至2024年12月31日

這個辦法都有些什么干貨

咱們一起來看看

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享受期

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度參保繳費和享受醫(yī)療待遇。每年的9月1日至12月20日為下一年度參保繳費集中辦理期，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇享受期。未在集中繳費期繳納保險費的，可在次年2月底前補繳全年費用，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。  

集中繳費期內(nèi)已繳費的參保人，因死亡原因需退個人所繳納的參保費用，由直系親屬持戶口冊、身份證、繳費單據(jù)、死亡證明及有效的銀行卡到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理退費，受理截止時間為當(dāng)年12月31日。   

嬰兒自出生之日起90日內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇；出生后超過90天辦理參保繳費的，自參保繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。   

屬文山州戶籍在外就讀畢業(yè)的大中專畢業(yè)生、退役軍人、服刑期滿人員未就業(yè)的，憑畢業(yè)證、退役證、刑滿釋放證參加當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，自參保繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。文山州外戶籍到文山就讀的大中專學(xué)生，參加文山州當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，自參保繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。

重點來了！

醫(yī)療待遇如何呢？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇保障主要包括普通門診、特慢病門診、住院；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇實行差異化支付，醫(yī)療機構(gòu)級別越低，起付線、床位費標(biāo)準(zhǔn)越低，報銷比例越高。

門診待遇

1.普通門診：村級（含衛(wèi)生服務(wù)站）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷70%；一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷60%；二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷25%；普通門診年度最高支付限額400元。

2.特慢病門診：特殊病門診起付線1200元、超過起付線部分的合規(guī)費用報銷70%（尿毒癥、精神分裂癥和雙相情感障礙癥報銷90%）；慢性病門診限額內(nèi)報銷60%。

住院待遇

1．住院起付線、報銷比例：一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)起付線100元，報銷90%；二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)起付線400元，報銷80%；三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)起付線800元，報銷60%。省級及省外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)起付線1200元，報銷60%。  

2．住院床位費標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機構(gòu)10元/床.日，二級醫(yī)療機構(gòu)20元/床.日，三級醫(yī)療機構(gòu)30元/床.日。   

3．城鄉(xiāng)居民參保的孕產(chǎn)婦在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，二級及以下協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行定額包干，三級及以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行定額支付。支付標(biāo)準(zhǔn)為：（1）順產(chǎn)：三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及以上2000元，二級及以下協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)1600元；（2）剖宮產(chǎn)：三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及以上3500元，二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)2900元，一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)2300元。危急孕產(chǎn)婦（產(chǎn)科大出血、妊娠期高血壓病〔妊高癥〕、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）危急住院搶救治療發(fā)生的費用報銷不分醫(yī)療機構(gòu)級別，不設(shè)起付線，按實際發(fā)生醫(yī)療費用的80%給予報銷。   

參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付線以上、最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以下、符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人按比例負(fù)擔(dān)。一個自然年度內(nèi)多次住院的，每次住院均按起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不累計計算。

在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金住院最高支付限額為15萬元?；踞t(yī)療保險基金最高支付限額，根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險基金運行情況適時進行合理調(diào)整。  

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療按照國家和云南省規(guī)定的基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)用耗材的規(guī)定執(zhí)行，特殊藥品（談判藥品等）、項目及耗材按照國家及省級出臺的政策執(zhí)行。  

州內(nèi)各級各類中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)藥項目納入報銷范圍，其支付比例在同級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的基礎(chǔ)上提高5%。  

城鄉(xiāng)特困人員，低保對象，重點優(yōu)撫對象，一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人及未成年人，3個邊境縣的邊境一線以行政村為單位的農(nóng)村居民，基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有些什么規(guī)定呢？

強化分級診療、規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。參保患者原則上按照逐級轉(zhuǎn)診的要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就診，即：首診后根據(jù)病情需要逐級轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先轉(zhuǎn)至二級醫(yī)療機構(gòu)（危急重癥患者可直接轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機構(gòu)），二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至省級醫(yī)療機構(gòu)，省級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)。  

對按照分級診療要求首診和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診治的參?；颊?，其住院起付線實行補差，上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)的不再收取住院起付線標(biāo)準(zhǔn)費用，報銷比例按照醫(yī)保規(guī)定的正常比例報銷。  

未按規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診治的參?；颊撸渥≡浩鸶毒€不減，報銷比例降低。未按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范在州內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)住院的參?；颊?，其住院報銷比例降低12%；未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在州內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)住院的參?；颊?，其住院報銷比例降低10%；未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在省級和省外醫(yī)療機構(gòu)住院的參?；颊?，其住院報銷比例降低20%。  

參?；颊哂幸韵虑樾危删徒?、就急、就病情選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接就診（首診）：

1．危急重癥患者、需要特殊陪護才能就醫(yī)的特殊人群（65周歲以上老年人，0—6歲嬰幼兒，精神病病人，一、二級重度殘疾人）、法定傳染病患者等。  

2．患者因同一疾病住院治療后因相同疾病再次入院治療、復(fù)查（如癌癥放化療、骨折拆除鋼板等）等。  

就醫(yī)結(jié)算也是大家關(guān)心的問題！

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用由參保人持卡就醫(yī)結(jié)算。參保人員在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。  

全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革。積極推行按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、按床日付費等多元復(fù)合支付方式，一級及以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取一種以上的支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。  

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，由州醫(yī)療保障部門組織建立全州統(tǒng)一、州級集中的資源數(shù)據(jù)庫和信息管理平臺，對醫(yī)療費用實行智能化審核管理和聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算；建立覆蓋城鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要完善信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)管理，實現(xiàn)參保居民在全州范圍內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。  

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入省級和國家級異地結(jié)算平臺，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全省、全國范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時結(jié)算。  

州人民政府